一、目的

为了规范各类制度、流程的编订、修订、发布、使用管理，确保制度和流程的严肃性和时效性，特制定此办法。

二、范围

本规定适用于成都市金牛区人民医院制度以及流程的制定、修订、审核、批准、发布、废止的管理。制度的范围包括医院规章制度、医疗质量管理制度、管理办法、规定、流程等。各科室内部临时性、阶段性且仅局限于部门内部管理范围的专项规定等不纳入本办法范围。

三、原则

（一）符合国家法律法规、行业标准及医院宗旨和目标。

（二）有利于医院推进科学化管理。

（三）注重简明实用，防止繁琐重复。

四、职责

（一）各部门负责人负责及时更换新版规章制度，同时作废旧版制度。负责对制定（修订）的制度进行审核和征求意见。

（二）分管院长负责制度流程的审批。

（三）医院办公室负责制度的下发、存档的管理，特殊制度报上级卫生行政部门备案。

（四）制度制定部门负责做好制度宣传、培训、督查工作，保障制度得到有效执行。

五、制度的制定、修订

（一）医院各职能部门应当根据医院发展、科室管理等方面的需求，及时制定（修订）相应的制度流程。

（二）出现下列情形之一的，归口部门应当及时制定或修订制度。如未及时制定或修订，分管院领导或上级职能部门可以责成归口部门实施。

1、管理机制发生较大调整的。

2、部门管理职能或管理架构发生较大调整的。

3、经实践证明是无效的管理制度，未及时删减的。

4、诊疗过程或管理出现漏洞的。

（三）医院根据工作安排，召开职工代表大会或中层干部会议，组织对重要制度及流程进行修订。

六、制度的审批流程

（一）部门拟定（修订）规章制度初稿，通过传阅、协调会等形式收集各部门对制度的修改意见。特殊性、机密性的制度经院长认可，可以不经此程序。

（二）经审核的制度按发文程序，交医院办公室审稿，填写《医院发文审批稿纸》，交分管院长审签。

（三）院长签署意见后以红头文件印发，并归入《规章制度汇编》。

（四）制度审核出现下列情形之一的，应予驳回：

1、严重偏离建章立制的原则、违反国家相关法律法规、医疗操作规范的。

2、制度拟定部门未征集相关部门意见的。